食管癌术后气管食管瘘在临床上发生率比较低,一旦发生,患者的肺内感染较重,不能进食,因此营养状况较差,尽早采取措施治疗,能够得到有效的控制,其中气管支架植入是治疗气管食管瘘的一种有效、简便的方法。
对于部分肿瘤患者,在疾病的晚期会出现纵隔淋巴结肿大,有时淋巴结会侵犯气管,引起气管狭窄,造成严重的呼吸困难,这时可以采用气管支架进行对症治疗,为进一步的放化疗提供时机。气管内支架植入,在我院已经开展多年,先将最近做的一例患者资料附上,供大家相互学习,请专家和同行提出指导和建议。
第一天查血常规(白细胞不低于4千)肝肾功能电解质无明显异常5%葡萄糖250ml 康艾注射液40ml胰岛素3u(无糖尿病时可不用) 静点1/日 生理盐水250ml 注射用甘露聚糖肽15mg 静点1/日 生理盐水500ml 顺铂 20mg 静点1/日 生理盐水250ml 依托泊苷100mg 静点1/日 地塞米松4.5mg口服1/日 胃复安20mg 入壶1/日第二天5%葡萄糖250ml 康艾注射液40ml 胰岛素3u(无糖尿病时可不用) 静点1/日 生理盐水250ml 注射用甘露聚糖肽15mg 静点1/日 生理盐水500ml 顺铂 20mg 静点1/日 生理盐水250ml 依托泊苷100mg 静点1/日 地塞米松4.5mg 口服1/日 胃复安20mg 入壶1/日第三天5%葡萄糖250ml 康艾注射液40ml 胰岛素3u(无糖尿病时可不用) 静点1/日 生理盐水250ml 注射用甘露聚糖肽15mg 静点1/日 生理盐水500ml 顺铂 20mg 静点1/日 生理盐水250ml 依托泊苷100mg静点1/日 地塞米松4.5mg 口服1/日 胃复安20mg 入壶1/日第四天 早晨复查血常规(白细胞低于4千时,给予金磊赛强150mg皮下注射1次,同时给予地榆升白片0.4g/次3/日 口服7~10天 若白细胞不低于4千时可不用上述处理)5%葡萄糖250ml 康艾注射液40ml 胰岛素3u(无糖尿病时可不用) 静点1/日 生理盐水250ml 注射用甘露聚糖肽15mg 静点1/日 生理盐水500ml 顺铂 20mg 静点1/日 地塞米松4.5mg 口服1/日 胃复安20mg 入壶1/日第五天5%葡萄糖250ml 康艾注射液40ml 胰岛素3u(无糖尿病时可不用) 静点1/日 生理盐水250ml 注射用甘露聚糖肽15mg 静点1/日 生理盐水500ml 顺铂 20mg 静点1/日 地塞米松4.5mg 口服1/日 胃复安20mg 入壶1/日第六天5%葡萄糖250ml 康艾注射液40ml 胰岛素3u(无糖尿病时可不用) 静点1/日 生理盐水250ml 注射用甘露聚糖肽15mg 静点1/日 胃复安20mg 入壶1/日 早晨复查血常规(白细胞低于4千时,给予金磊赛强150mg皮下注射1次,同时给予地榆升白片0.4g/次3/日 口服7~10天 若白细胞不低于4千时可不用上述处理)疗程结束一周后再次复查血常规(白细胞低于4千时,给予金磊赛强150mg皮下注射1次,同时给予地榆升白片0.4g/次3/日 口服7~10天 若白细胞不低于4千时可不用上述处理)
转自: 丁香园wlhnkfCAP 方 案此方案为非小细胞肺癌的化疗方案化疗之前,首先须明确患者血常规、肝肾功能、心电图及身体状况是否可耐受化疗。并查血肿瘤指标作为化疗前后对比所用。第一天给药:盐酸表柔
举例说明:身高:170cm体重:68Kg算出的体表面积是:1.80m2方案一:PEC方案 紫杉醇 30-50Mg/M2 IV/3H 第1.8.15天 氟尿嘧啶 750Mg/M2 CIV24小时 第1-5天 顺铂 20Mg/M2 IV/2H 第1-5天方案二: HELF方案=----28天重复 羟基喜树碱 10Mg/M2 IV/4H 第1-5天 足叶乙甙 100Mg/M2 IV/2H 第8-10天 醛氢叶酸 20Mg/M2IV/2H 第1-5天 氟尿嘧啶 500Mg/M2IV第1-5天方案三:EFP区域局限性胃癌,转移性胃癌化疗方案-----21-28天重复 足叶乙甙 80Mg/M2 IV 第1.3.5天 氟尿嘧啶 900Mg/M2 CIV 第1-5天 顺铂 20Mg/M2 IV 第1-5天以上的含铂方案应该水化,减轻肾脏毒性;化疗时要应用化疗止吐药物,减轻患者的消化道反应;第四天检查血常规,了解骨髓受到抑制的程度,如果WBC低于3.5×109,应该皮下注射粒细胞集落刺激因子,常用的药物有吉粒芬等。第4-7天可以同时应用提高机体免疫力的药物静脉滴注,如胸腺肽、胸腺五肽等药物。第七天再次检查血常规,如果WBC不低于3.5×109,则第八天可以继续应用化疗药物。化疗结束后应该再复查血常规了解骨髓受到抑制的程度,化疗期间主要注意的就是患者的骨髓受到抑制的情况,化疗结束后的一周内患者的血白细胞可继续下降,因此化疗结束后的第2、4、7天应检查血常规,如有骨髓抑制,应该及时处理。消化道反应会随化疗的结束逐渐减轻。
病例资料患儿,男性,14岁,反复咳嗽、咳痰10余年,自幼患者易患感冒和上呼吸道感染,曾多次在当地医院先后诊断为:“肺炎”“支气管扩张”等,经过治疗后病情仍反复发作。家族中无类似患者。父母非近亲结婚,体健。查体:身高120厘米,体重35公斤,发育较同龄儿童差,体质消瘦。咽部充血,两侧扁桃体I度肿大。患者桶状胸,呼吸略显费力,双侧肺呼吸音粗,双肺弥漫性干湿性罗音,心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨右缘锁骨中线第5肋间。腹部平坦,腹软,肝脾未触及肿大。脊柱无畸形,轻度杵状指(趾)。辅助检查:血常规:WBC 9.0 ×109/L,嗜酸性细胞0.03。ESR 66mml/L,心电图显示患者窦性心动过速,右位心。胸片显示:考虑支气管扩张,肺气肿,镜面右位心。副鼻窦CT显示:副鼻窦发育不良,副鼻窦炎症。影像学资料如下:胸片显示心脏呈右位心 Kartagener综合征即内脏逆位-鼻窦炎-支气管扩张综合征,又称家族性支气管扩张,属于先天性常染色体隐性遗传疾病,占全内脏转位(1/8000)的6%~9%,占支气管扩张(0.3%~0.5%)的0.5%。在高加索地区发病率较高,约1/40000。国内到目前为止报道约30例。1904年 Siewart 首先报道1例支气管扩张伴内脏转位的病例。1933年 Kartagener 氏报道4例具有全内脏转位、支气管扩张、副鼻窦炎三联征的病例,因此以其名字命名。1976年 Afzelius 以电子显微镜证实是由于先天性纤毛的超微结构异常,导致纤毛不动所致,称为纤毛不动症(immotile cilia syndrome )。1981年 Sleigh 等发现纤毛并非完全不动,而是运动出现异常,导致分泌物不能有效排出引起支气管扩张,因此将这类先天性疾患称之为原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia , PCD)或纤毛运动随意综合征( dyskinesia cilia syndrome , DSC)。Kartagener综合征是PCD中的1个亚型,当PCD同时伴有内脏异位时称为 Kartagener 综合征。具有家族遗传倾向,可同代或隔代发病,其父母多有近亲婚姻史。但本例未发现家族性表现。 由于呼吸道纤毛上皮的活动障碍,粘液纤毛运输功能下降,分泌物不能排出,引起反复长期的慢性感染,这就形成了支气管扩张和副鼻窦炎的病理基础。纤毛广泛存在于呼吸道、中耳、输卵管、精子鞭毛,以及脑、脊髓室膜等组织器官中,Kartagener综合征可同时伴有肺炎、传导性耳聋、宫外孕、不孕不育及脑积水等。本病首次发病年龄常在儿童期,但易被误诊。主要临床表现:反复咳嗽、咳痰、咯血、鼻塞、流涕、头昏、头痛等,少数因不孕而就诊。有报道Kartagener综合征伴类风湿性关节炎。 Kartagener综合征现用于表现同时具有脏器转位的PCD患者。PCD的诊断依靠典型的临床表现和粘膜活检纤毛检查、放射性气溶胶吸入肺扫描、糖精实验、纤毛摆动频率测定等。Bush A等提出临床有下列情况的患者需进行PCD的相关评估:(1)新生儿患长期鼻炎或足月新生儿发生原因不明的呼吸窘迫;(2)儿童持续性咳嗽、咳痰,尤其伴有鼻炎、鼻塞病史;(3)内脏转位;(4)放置中耳引流管,耳漏无缓解;(5)儿童原因不明的支气管扩张症;(6)儿童诊断不明的肺部疾病,对气喘药物治疗效果差;(7)由于肺部感染接受过多个疗程药物治疗的儿童。取鼻腔粘膜活检或支气管镜取支气管粘膜上皮在电镜下观察纤毛数目及结构异常可以确诊。由于PCD患者呼出的NO数值要比正常人或哮喘患者低得多,可以使用NO呼出测验作为PCD的筛查工具。对于早期反复发生原因不明呼吸道疾病的患者,如支气管扩张、中耳炎,应考虑 PCD的可能,对支气管扩张伴内脏转位的患者要考虑Kartagener综合征的可能性。 此外支气管扩张先天性少见,是由于先天性支气管发育不良,存在先天性缺陷或遗传性疾病,使肺的外周不能进一步发育,导致已发育支气管扩张,如支气管软骨发育不全(Williams-Camplen综合征)。Kartagener综合征的支扩在出生后发生,但也有先天异常的因素存在。支扩也可见于Young综合征,该病特征为阻塞性精子缺乏,精子生成正常但不活动,慢性鼻窦炎,反复肺部感染和支气管扩张。本例患者除副鼻窦炎、支气管扩张外还伴内脏转位,更支持 Kartagener综合征的诊断。 影像学检查是临床诊断 Kartagener综合征的重要依据。胸部X线片、CT扫描、超声检查均发现内脏转位。 治疗方面与其他原因造成的支气管扩张类似,流感杆菌、肺炎球菌、金葡菌为其常见感染菌群,可用敏感抗生素治疗及其他对症处理。对于上下呼吸道反复感染导致支气管扩张,虽有手术治疗成功的报道,但应仔细选择是否进行手术。在呼吸道非急性感染期,要预防急性加重。可使用免疫调节剂,接种流感疫苗和(或)肺炎球菌疫苗,以增强抵抗力,有助于减少呼吸道感染。Kartagener综合征的鼻窦炎的治疗原则:保守治疗包括在鼻窦及肺部疾病急性加剧期,根据分泌物培养结果明确致病菌后选择敏感抗生素治疗;伴有鼻息肉者可用鼻内糖皮质激素;对伴过敏性鼻炎者可使用抗组胺药;局部可采用生理盐水、抗生素(氨基甙类)或杀菌剂鼻内灌洗。在常规保守治疗无效,尤其是鼻分泌物培养表明有耐药细菌或存在特征性病理改变时,或伴鼻息肉时,需手术治疗。手术原则:在切除不可逆病变基础上,通过重建鼻腔、鼻窦通气和引流途径来改善鼻腔和鼻窦粘膜的形态和生理功能。目前随着对本病的进一步认识和鼻内镜手术的不断发展,Kartagener 综合征的鼻-鼻窦疾病,多主张采取较积极的手术治疗。对其有效治疗可能减轻支气管、肺疾病的进展。
病史:男性,34岁,间断性咳嗽3年余,同时常常伴有咯脓痰,经常反复发热。查体:左肺下野叩诊呈浊音,呼吸音略低。左肺下叶可闻及湿性罗音,其余阴性。术中可见病变的肺组织动脉血的供应来自胸主动脉,病变的肺组织静脉回流入左下肺静脉。手术治疗:将病变的肺组织切除。患者的术前影像学资料和术中的照片如下:
对于任何一个胸外科医生来说,手术将病变的肺叶或食管切除并不是什么难事,关键是手术的质量,其实就单纯的手术操作来说,如果有扎实的理论知识的前提下,医生的手术水平就像是艺术家做一件作品一样,都能做出合格的